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森林之歌 说:

情感性精神病
http://www.cpc.mcu.edu.tw/health/spirit/5-%B1%60%A8%A3%BA%EB%AF%AB%AFf.htm
1.前言

忧郁症状的历史沿革甚早，在旧约圣经即有描述，荷马的史诗Iliad也有记载。在西元前400年，Hippocrates即用mania和melancholia这两个名词来描述情绪障碍，至今仍为吾人所使用。由于情感疾病中的忧郁症之盛行率甚高，故影响也甚大。

举例来说，根据联合国世界卫生组织以DALY（disability-adjusted life year）为指标，估算全球性疾病负担（global burden of disease）之报告指出，单极性忧郁症将在公元2020年成为全世界所有疾病中DALY排名第二的高负担疾病。也就是说，姑不论死亡率（mortality），光是忧郁症带来的失能（disability）以致病人无法正常生活及工作，就十分严重，其影响层面绝不亚于癌症、感染等疾病。

若论及死亡率，则忧郁症患者之高自杀率（15%）也十分惊人。这显示了人的情绪不但左右了生活功能和品质，甚至也主宰了生死，因此对情感疾病之研究也成为先进国家之重点项目。

2.躁症发作及郁症发作

一般而言，主观的情感感受叫mood，客观观察到的情感表现叫affect。本文所称情感性疾病即是affective disorder。

人的情感有高有低，当情感过高时即称为躁，过低时即为郁，所有情感疾病之分类便是以不正常的躁、郁为基础，正常人也有情感起伏，然其程度及持续时间都在一定范围内，若起伏之程度及时间超过太多，则称为躁症发作或郁症发作。所谓躁症发作（manic episode）系指患者之情绪升高（包括高兴、昂扬、兴奋或急躁易怒）；内在驱力明显增加（包括精力充沛、食欲、性欲增强，睡眠需求减少）、思考变快（联想多、意念飞跃）、话多（好吹嘘、喜争辩、经常滔滔不绝）、注意力分散、自信大增（自认为有超乎常人的能力、地位或财富、如高官、富翁等）、对人慷慨大方（会浪费金钱、买东西送人）、兴趣增加（可能计划很多，但没有系统组织，也草率行事）、好动（无法安坐）、肯冒险（可能鲁莽投资或放纵于性行为）等现象，严重者容易有易怒乃至暴力攻击之行为，或有幻听、妄想及谵妄现象。

发作应持续至少一週，必须严重到使日常的工作和社交活动几乎完全地中断。轻躁症发作（hypomanic episode）与躁症发作类似，但程度较轻，对日常工作及社交活动虽有明显影响，但不若躁症发作严重，持续时间至少4天。

所谓郁症发作（depressive episode）恰和躁症发作相反，系指患者有忧郁情绪、兴趣和快乐感失去（lack of interest），平时有兴趣的事变得没兴趣了；内在驱力降低（包括活力减退之疲倦感；食慾、性慾减低；睡眠障碍），有时体重会明显降低，但少数病人反而会过度进食而明显增胖。常伴有话量变少，行动缓慢，有些可以严重到变成僵直状态（catatonic），像木头人一样；注意力减低（犹豫不决，难以下决定）；自尊和自信减少；怀有所谓的cognitive triad，即指觉得自己无价值、无用，对未来感到无望，对世界一切觉得悲观；此外也可能怀有罪恶感，当程度严重时会产生罪恶妄想（delusion of guilt），比如认为自己的一个小小行为对不起别人，乃至对不起全世界。

也可能伴有虚无妄想（nihilistic delusion），比如以为自己的肠子不活动，乃至腹内空无一物，或是认为房契被偷，财产全无了；由于持有对自己、对未来、对一切经验之负面认知，甚至有自杀的意念或行为，尤其是当产生罪恶妄想时，其危险性更高。

另有一种混合发作（mixed episode）系以躁症与郁症之混合症状或两者症状迅速交替为特征，持续时间至少一週。研究显示，此型患者对锂盐之反应比典型躁症者差，而对valproic acid或carbamazepine则反应较好。

由于此型之存在，彰显出情感性疾病之复杂性，以及用类型（category）来作疾病分类之限制，相较之下，用不同向度（dimension）为基础来分类疾病也许更值得被考虑，这一点在多样性之精神分裂症的分类上也有同样的问题。

3.情感疾病之分类

在了解什么叫躁郁症发作（manic episode）和郁症发作（depressive episode）之后，我们便可以依据其不同之严重度和组合来加以分类。根据ICD-10的分类系统，可以先将情感疾病粗分为忧郁症（depres-sive disorder）及双相情感障碍症（bipolar affective disorder）两大类，其中忧郁症，系指只有郁症而没有过躁症发作、轻躁症发作或混合性发作者，大致上可再分为(1)单次郁症发作，(2)复发性郁症，(3)轻郁情感障碍症（dysthmia），及(4)未分类忧郁症。而双相情感障碍症，系指有过躁症发作、轻躁症发作或混合性发作之患者，终其一生可能伴有郁症发作（约占8/9）或完全没有郁症发作（约占1/9）。

躁郁症病患的亲属的罹患率约为一般人的十倍，而且女性高于男性，近亲高于远亲，而躁郁症的遗传率高于忧郁症。

4.郁症

单次郁症发作可再分为轻、中、重三种。重度发作者可能伴有下列症状：(1)精神症状（妄想通常包括罪恶、贫穷、紧急灾难等内容，听幻觉通常是毁谤或谴责的声音）；(2)静呆、僵硬；(3)「身体性」（somatic）或灰郁（melancholic）症状：包括早醒（较平日睡醒时间早2小时以上）；一天之中早上最忧郁；明显的精神运动迟滞或激动；明显丧失食欲或性欲；体重减轻（过去一个月体重减5%以上）；对平常喜欢的环境或事件缺乏情绪反应等。

复发性郁症系指郁症发作在2次以上，每次之严重度可以不一样，一般认为一旦有复发性郁症发作，则便需要考虑长期治疗（包括预防性治疗），以避免再一次复发。愈是严重的复发性郁症愈需要高剂量的维持性及预防性抗郁药治疗。

5.轻郁情感障碍症

轻郁情感障碍症主要特征是慢性且持久的忧郁情绪，但从未或极少严重到可符合ICD-10之中度的复发性郁症发作。

通常发病始于儿童或青少年时期，至少持续2年且2年中不得有2个月以上之缓解期，当发病于晚期时，常是郁症发作后之残余状态，且与丧亲之痛或其他明显压力事件有关联。定义上轻郁情感障碍症虽不会有精神病症状，但常有自卑、疲劳、对未来悲观、对过去沈思，怀罪恶感，心智反应慢等现，主观之症状比客观之症状多，比如较少出现明显的食欲性欲降低及运动迟滞，社交、职业、婚姻都会受影响。

约有40%的重郁患症同时也有轻郁情感障碍症，此时称为double depression。这个共病（comorbidity）现象使得此类病人之预后比纯重郁症患者差。有些研究支持轻郁情感障碍症是原发性（primary）情感疾病，如病人的家族史中明显有郁症和双相情感障碍症，病人的睡眠脑电图和重郁症患者类似等。

和其它之情感疾病一样，轻郁情感障碍症也常伴有物质滥用，如使用酒精、兴奋剂或大麻等来处理其低落之情绪。

6.未分类忧郁症

未分类忧郁症包括(1)短暂复发郁症（brief recurrent depressive disorder），系指严重程度已达重郁发作，但每次发作之时间不到2个星期，(2)轻度郁症（minor depressive disorder）：指郁症发作为轻或中度，不到重度，但时间已达2星期，(3)经前忧郁症（premenstrual dysphoric disorder）系指在月经来前一週左右开始有明显郁症发作，常伴有焦虑易怒现象，在月经开始后几天内恢复正常，(4)精神分裂症患者之精神病症状后忧郁症（postpsychotic depressive disorder）系指在精神分裂症之缓解期病人可能有郁症发作，当程度严重时常导致病人自杀。以上四种疾病之效度都尚在研究中。

7.双相情感障碍症

典型的双相情感障碍症，通常第一次发作是郁症（女性中75%，男性中67%），共有约1/9的患者一生只经历躁症而全无郁症发作。若未治疗则典型之躁症发作持续约3个月，郁症发作约6至13个月，治疗则可明显缩短时间。整体而言，双相情感障碍症预后比复发性郁症还差，在初次躁症发作后2年内，有40到50%的病人会有第二次躁症发作，虽然锂盐可延长稳定期，但也只对50到60%的病人有效。

而复发性郁症在2年内有30~50%会有第二次重郁症复发，若有预防性治疗则复发之比例减少。当躁症发作时也可能伴有精神症状（自我评价之膨胀可能达到夸大妄想及相关幻觉，易怒可能达到被害妄想的程度）。

8.循环情感障碍症

循环情感障碍症（cyclothymia），其特征是情绪长期不稳定，时而轻度忧郁，时而轻躁，但不会严重到躁症发作或重郁症发作。目前遗传学的研究显示其家族史与双相情感障碍症相关，加上：(1)约有1/3患者后来会发生重郁症（此时称为bipolar II disorder），(2)患者对抗郁药敏感（约40~50%易被引发轻躁症或躁症发作），以及(3)对锂盐的反应率也约60%，故较被视为是轻型的双相情感障碍症。一般在20岁前后渐渐发病，造成学业、人际上之困扰，常伴有物质滥用，部份伴有边缘性人格障碍。

9.特别的双相情感障碍症

(1) 季节情感障碍症（seasonal affective disorder）：其郁症发作都固定在某个季节，最常见的是秋季发作，到春夏恢复，有些人会在夏季有轻躁或躁症表现。郁症时病人反而较常有多食，多眠，好吃碳水化合物之症状，推测其发作可能和日照不足有关，通常以照光疗法（light therapy）有效。

(2) 快速循环（rapid cycling）发作：系指在一年中的重郁发作，躁症、轻躁症或混合性发作达4次以上，其特点是女性较多，有些与甲状腺功能低下有关，有些和抗郁药诱发躁症有关，此病对锂盐之反应不佳，须用carbamazepine或valproate为主线用药。

10.情感疾病之流行病学

重度郁症的盛行率在不同的调查中有显著差异。以终身盛行率而言，台湾低到约1.5%，Beirut则达19%。

一般而言，欧美等国较高，终身盛行率常在4~17%之间。由此可见忧郁症有文化间之差异。女性比男性罹病机会大，女男比约2：1，原因并不清楚，可能与诸多因素有关：如女性较可能表达忧郁；男女地位不公平，女性承受压力较大；男性忧郁常会饮酒以致只被诊断为酒瘾等。平均发病年龄在20到40岁间，无业、离婚或分居者有较高风险。
　　
典型双相情感障碍症之终身盛行率在不同文化中差异有限，一般推估为1%，可以从台湾的0.3到纽西兰的1.5%，女男比例为1：1，并无性别差异，发病年龄在20到40岁间，平均为30岁，社经地位高者反而有稍高风险，虽然此病也和离婚有关，但离婚可能是果而不是因。不! 过若以广义的定义，即涵盖第一、二、三型双相情感障碍症，则其盛行率将大大提高。

轻郁情感障碍症之终身盛行率约3~5%，和重度郁症类似，仍是女性和离婚者有较高风险。循环情感障碍症和双相情感障碍症类似，其终身盛行率约1%，女男比为1：1。
　　
另外值得一提的是和情感疾病密切相关的自杀。情感疾病患者自杀之终身盛行率约为15%，若加上滥用酒精或精神作用物质，则自杀率更高。一般而言，女性虽比男性更易尝试自杀，但男性往往容易成功。郁症发作固然会想自杀，但混合发作之患者也可能在同时有夸大、易怒、及忧郁等症状而自伤伤人。

整体而言，纯綷重郁症和双相情感障碍症之患者的自杀率相当。

11.情感疾病的病因及鉴别诊断

重度郁症之病因研究可以分为三部份：(1)生物学方面，(2)遗传学方面及(3)心理社会学方面。较早之研究较多以心理社会学角度，认为忧郁症和早期发展经验（如父母失和、离异或死亡造成爱的剥夺，或儿童虐待等）、性格特点（如神经质neuroticism）和环境因素（如最近之生活压力，或缺乏社会支持等）有关。

在生物精神医学渐发达后生物学之病因得到更多之証据，包括一些生物胺的研究（如norepine-phrine, serotonin, dopamine）及神经内分泌的研究（包括肾上腺、甲状腺及生长激素等）。
　　
遗传学研究也显示情感疾病具明显遗传性，尤其是双相情感障碍症，在同卵双胞胎的共病率可达50%以上（30~90%），若父母两人皆罹此病，则子女有情感疾病之机会可高达50~75%。病人的一等亲罹患双相情感障碍症的机会在25%以上。
　　
鉴别诊断方面，由于许多疾病都有类似躁症或郁症之表现，故临床上作鉴别以排除次发性原因是很重要的，特别是有些可治疗的次发病因；比如内分泌方面的甲状腺功能低下症、库欣症候群、神经学方面的巴金森氏症、脑灾、药物方面的降血压药物及某些胃药都可能导致郁症之表现。

此外精神疾病如精神分裂症，焦虑症及适应障碍症都可能伴有忧郁症状，也须加以仔细鉴别，方能达临床上有效之治疗。
　　
忧郁症可能伴有认知功能障碍，当其严重时有时和真正的老年痴呆症很像，称之为假性痴呆（pseudodementia）。

忧郁症在老年人表现的半静呆状态（semistupor），往往有明显的精神和运动迟滞现象，因此老年期之假性痴呆、痴呆症及巴金森氏症三者可以有类似的临床表现，加上老年人常有内外科疾病需要服药，药物也可能造成类似巴金氏症之症状或认知障碍，因此临床上须仔细加以鉴别。事实上约有40%之老年假性痴呆患者后来发展成真正痴呆症，而巴金森氏症患者中也有高达50%同时罹轻或重之忧郁症。

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