关于“超级细菌”的一些知识（7楼更新）

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悲催，要写这个帖子之前把家里所有的电脑和移动硬盘、U盘都翻了一遍，结果发现为了给电影腾地方，居然一时手快把所有的参考文献和PPT都删了，所以现在只好凭记忆写一点是一点，错误之处还请家园的行家们指正。另外，我表达得不够清楚的地方也请各位指出。

 

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这几年以来媒体上经常出现“超级细菌” 这个词，一会儿这爆发了，一会儿那爆发了，搞得人心惶惶。先给大家吃颗定心丸，实际上临床医生一直要面对这些所谓super bugs，但是对一般人来说不太会有机会接触这些东西，所以大可不必太在意。

致病微生物主要包括原虫、病毒、真菌和细菌。原虫当中比较常见的如疟疾、阿米巴痢疾；病毒如现在大家谈虎色变的禽流感、猪流感、SARS；真菌当中最著名的是香港脚（脚癣）。细菌是今天这个帖子的主角，下面慢慢展开。随着各种抗生素的诞生和人类对环境的巨大影响，这些致病微生物都不同程度的在产生变异，其中一个方面就是逐步产生抗药性，这些产生了抗药性的致病微生物就被称谓“super bugs”，其实就是多重耐药菌。

 

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具体到细菌，临床上一般都用革兰氏染色法，把细菌分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（下面简称阳性菌和阴性菌），两者来源、产生的毒素、致病机理和临床表现都不一样，治疗时也要用到不同种类的抗生素。有人把常见的耐药菌的首字母缩写归纳为为一个单词：ESCAPE，指的是大肠埃希氏菌（就是大肠杆菌），金黄色葡萄球菌，肺炎克莱伯菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和肠球菌，其中金黄色葡萄球菌和肠球菌是阳性菌，其他都是阴性菌。

 

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人类发明的最早的抗生素是青霉素，主要是针对金黄色葡萄球菌的，但是青霉素临床使用数年内就出现了耐药菌，之后人类对青霉素的化学结构不断修饰，产生了一个青霉素家族，后来又发明了头孢类抗生素，但是无一例外金黄色葡萄球菌都很快产生了耐药性，直到出现了一个超级细菌：MRSA。MRSA是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的英文缩写，甲氧西林是青霉素的一种，研究发现金黄色葡萄球菌只要对甲氧西林耐药，就会对所有青霉素和头孢菌素耐药，也对绝大部分抗阳性球菌的抗生素耐药。在中国，由于抗生素滥用，医院中MRSA占所有金黄色葡萄球菌的比例已经高达80%，全世界最高，和印度差不多，北美也很高差不多50%。

在这方面做得最好的是北欧，包括斯堪的纳维亚半岛国家、荷兰等，在2%以下。我以前所在的医院和北欧某医院有交换医学生的项目，我们这的医学生跑到那边，他们对所有进入医务工作者都常规做鼻腔和皮肤的MRSA培养，结果中国医学生100%都查出来MRSA阳性，吓得对方立刻中止了这个项目。

 

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MRSA凶名这么大，那它是不是就是终极大boss了呢？不是，在终极boss之前它只是匪兵甲，因为医生们手里还有一个秘密武器，那就是万古霉素。万古霉素是一种糖肽类抗生素，由于它的杀菌机理和之前的抗生素不一样，所以它可以杀死MRSA，传统上它被作为抵抗耐药阳性菌的最后一道防线。

天空一声巨响，真正boss登场。最后一道防线被突破时会有什么样的感觉？估计跟俄罗斯人失去莫斯科，法国人失去巴黎的感觉一样，也和英国人发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）时的心情一样。是的，VRSA才是我心目中真正的超级细菌，因为它不仅对万古霉素耐药，而且有二株菌株必须在存在万古霉素的环境中才能存活！也就是说万古霉素成了它们的粮食！

 

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那么，VRSA是怎么产生的呢？小孩没娘，说来话长，一个可能性是临床长期应用万古霉素的情况下筛选出了耐药菌，也就是说MRSA发生基因突变，变成了VRSA。这个不是空穴来风。从美国FDA1958年批准万古霉素的临床使用之后，北美的使用量逐年递增。一个病人一天的用量一般在1.5克以下，北美刚开始的年用量以公斤为计量单位来统计，现在已经用10吨为单位来计量了。

另外，因为万古霉素的肾毒性很强，为了避免病人发生急性肾衰，美国专门有万古霉素的使用指南，根据病人的体表面积以及菌株的敏感性决定使用剂量。在发现VRSA之前很久，就发现了对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌，简称VISA（你没看错，跟信用卡一个名称，说不定以后还会有个万事达细菌啥的……）。从发现VISA开始，医学界就预测会出现VRSA，等英国人真的发现了，大家有一种靴子落地的赶脚，虽然对那几个病人来说很不厚道……

其他的途径，可能是来自其他细菌，比如自然界中本来就有一些细菌对万古霉素耐药，比如一些少见的球菌，但是这些球菌一般不致病，另外阴性菌的细胞壁结构和阳性菌不一样，因此对万古霉素也是天然耐药。此外就是人为因素了，这就要提到另一个超级细菌，耐万古霉素肠球菌（VRE）和另一个抗生素avoparcin。

肠球菌是存在于家禽、牲畜和人类肠道中的一种革兰氏阳性球菌，本身就是一种高度耐药的细菌，但是以前对万古霉素是敏感的。avoparcin中文有的翻译成阿伏霉素，有的音译为阿伏帕星，曾作为兽药大量应用在除北美以外地区的家禽和牲畜养殖业，长期筛选的结果导致存在于肠道的肠球菌产生了耐药性。由于阿伏霉素和万古霉素一样同属于糖肽类抗生素，这意味着如果对阿伏霉素耐药就对万古霉素耐药，于是就诞生了VRE。

 

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肠球菌的耐药性怎么会传到金黄色葡萄球菌的呢？

细菌是单细胞生物，大家平时如果形容一个人比较笨，会说“这个人怎么像个单细胞生物”，的确，单个细菌是没有智能的，但是作为一个种群，细菌可以表现出一定的智能。举个例子，前面提到的铜绿假单胞菌（过去叫绿脓杆菌，烧伤病人比较多见，这种细菌产生的脓液是绿色的），天然就对绝大多数抗生素耐药，它们的绝招就是产生一种荚膜，大家可以把荚膜想象成包裹在细菌外面的一层像果冻一样的东西。这种荚膜能够把抗生素阻挡在外，不让抗生素接触到细菌，那么自然抗生素就不起作用了。但是，形成荚膜要消耗细菌大量的物资储备，所以一般情况下铜绿假单胞菌的荚膜很薄，但是一旦遇到环境中抗生素浓度增高，荚膜就会快速增厚，而且不仅仅是那些接触到抗生素的细菌会这么做，而是整个菌落的细菌都会这么做，就好像整个菌落互相通气、有统一指挥一样，表现出一定的群体智能。

另外，细菌之间有一种信息交流的办法，这个办法的载体被称为质粒。质粒是一种环形的DNA短链，可以被细菌吞入，也可以被细菌分泌出来，但是独立于细菌本身的染色体。为了便于理解，我们可以把细菌比喻为Android手机，有自己的操作系统（染色体），而质粒就像是免费app，一旦细菌吞入了质粒，就会像手机安装了某个app一样多了一些功能，但是手机还是手机，操作系统本身没有改变，app可以从手机删除，也可以复制给别的手机。有些质粒携带的就是耐受某种抗生素的信息，比如VRE的耐药性就可以通过质粒在不同的细菌之间转染，就像是我看到别人手机有个免费app，我就找那个人拷贝过来一样。人类花了5000年时间进入了信息时代，而实际细菌们早就信息共享了。

实际上就一个VRSA也没有那么可怕，可怕的是细菌不断在产生新的耐药性。到2011年为止全世界一共就发现了9株VRSA菌株，数量不多；尤其是其中那2株依赖万古霉素的菌株，只要不提供万古霉素它们自己就完蛋了。万古霉素最后一道防线的作用随着新抗生素的出现已经淡化了很多，后者有利奈唑胺、达托霉素和替甲环素（老虎素），但是对这些最新的抗生素耐药细菌也在开始出现。因此，最关键的不是研发新的抗生素——那样的话人类迟早有一天被细菌拖垮——而是反过来控制耐药菌的产生，根本的措施就是杜绝抗生素滥用，还有就是阻断耐药菌的传播，关键措施是洗手。

一个简单不过的洗手措施能有这么好的效果吗？的确。一次正确彻底的洗手，可以洗去手上99.9%致病微生物，而且不需要使用所谓的杀菌香皂，用普通肥皂或洗手液即可。下图就是正确的7步洗手法，建议大家从公共场合回家第一次洗手最好按照这7步来洗。

家园网的logo遮住了一部分，俺索性详细解说一下

1、挤一些皂液到手心，湿润双手，手掌对手掌搓到起泡；

2、一侧手掌对另一侧手背搓洗，然后交换；

3、十指交叉搓洗，洗掉指缝当中的污垢；

4、一手握拳，指关节处在另外一只手的手掌中搓洗，包括大拇指，这是为了洗掉关节皱褶处的污垢；交换另一只手。

5、用一只手握住另一只手的大拇指搓洗，两侧的大拇指都要洗；

6、把五指指尖并拢，在另一只手的手掌中搓洗，是为了洗掉指甲下的污垢。

7、最后用流水冲洗干净，这点也很重要。举个真实的例子，有一群人在森林中被一只得了狂犬病的熊攻击，都被咬伤，其中几人逃跑过程中落入溪流。得救后这几个落入溪流中的人很快复原，其余人则染上狂犬病死了。原因在于溪中的流水冲洗了伤口，将含有病毒的熊的唾液都冲掉了。

 

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占楼

 

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继续占楼

 

[超邪气]

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顶科普贴~~~楼主辛苦。。。。

 

[cherry0402]

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熊猫哥是复旦医学院的么？

 

[茱丽娅]

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楼主辛苦，长了不少知识，非常感谢。

 

[小雷音]

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谢谢科普!

 

[Amy-Geng]

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mark

 

[w1b]

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mark

 

[danlynn]

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搂主辛苦，谢谢。

 

[遥月]

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胖熊猫总算转身了，嘴里还叼着牙签...

仅仅几个帖子，出场人物就这么多了，VRSA就是后面的反派男一号了吧？

熊猫以后少看电影，多留些PPT给大家科普医学动态。

致谢...

 

[法国裁缝]

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占个位子,等科普。

 

[happyvanw]

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大boss不可怕，数量太少了，只有数量多打败免疫系统才会发病，新明磺 or Daptomycin 可以稍微抑制VRSA

一切抗生素都比不上白血球的战斗力。

 

[happyvanw]

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人类发明的最早的抗生素是青霉素，主要是针对金黄色葡萄球菌的，但是青霉素临床使用数年内就出现了耐药菌，之后人类对青霉素的化学结构不断修饰，产生了一个青霉素家族，后来又发明了头孢类抗生素，但是无一例外金黄色葡萄球菌都很快产生了耐药性，直到出现了一个超级细菌：MRSA。MRSA是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的英文缩写，甲氧西林是青霉素的一种，研究发现金黄色葡萄球菌只要对甲氧西林耐药，就会对所有青霉素和头孢菌素耐药，也对绝大部分抗阳性球菌的抗生素。在中国，由于抗生素滥用，医院中MRSA占所有金黄色葡萄球菌的比例已经高达80%，全世界最高，和印度差不多，北美也很高差不多50%。

在这方面做得最好的是北欧，包括斯堪的纳维亚半岛国家、荷兰等，在2%以下。我以前所在的医院和北欧某医院有交换医学生的项目，我们这的医学生跑到那边，他们对所有进入医务工作者都常规做鼻腔和皮肤的MRSA培养，结果中国医学生100%都查出来MRSA阳性，吓得对方立刻中止了这个项目。

做得最好是树林里的原住民，没见过抗生素，但小菌就能弄死他们