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基本医疗保险基金报销指南
社会保险宣传资料（三）
一、基本医疗保险统筹基金的报销办法
基本医疗保险统筹基金的支付实行起付标准和最高支付限额制度。目前，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为：在嘉兴市内定点乡镇卫生院（含中心卫生院）住院治疗的，起付标准为600元；在嘉兴市内市级定点医院住院治疗的，起付标准为1000元；在嘉兴市外其它定点医院住院治疗的起付标准为1500元。
在同一医疗年度内第二次住院的起付标准为相应规定起付标准的50%，取消第三次及以上住院的起付标准。
统筹基金支付住院医疗费用的最高支付限额为65000元，超过最高支付限额以上的医疗费用由补充医疗保险基金按规定给予支付。
二、补充医疗保险基金的报销办法
补充医疗保险是基本医疗保险的补充和延伸，所有有参加基本医疗保险的人员，必须参加补充医疗保险。
补充医疗保险基金主要支付参保人员一个医疗年度内住院（包括规定病种门诊）医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，具体标准为65000以上的医疗费用，在本市内的定点医院住院的补助90%，个人负担10%；在本市以外的定点医院住院的补助85%，个人负担15%。
三、公务员医疗补助基金的报销办法
公务员医疗补助基金主要是补充个人医疗帐户和补助医疗费用中的个人自负部分。
1、补充基本医疗保险个人帐户。由市社会保障管理中心根据公务员的不同年龄，按照不同比例按月划入基本医疗保险个人帐户。
2、补助个人自负部分的医疗费用。在一个医疗保险年度内，当年个人帐户资金不足支付符合医保规定的门诊医疗费用，由个人自负，在职人员自负满500元，退休人员自负满300元，进入医疗补助，具体标准为：在职人员补助80%，退休人员补助85%。住院医疗费用中应由个人自负部分，直接进入医疗补助，具体标准为：在职人员补助80%，退休人员补助85%。
四、医保首次参保人员发生的住院医疗费用的报销比例
首次参保人员连续缴费不满一年或连续缴费满一年不满两年，期间发生的符合医保规定住院医疗费用，医保统筹基金的报销比例见下表，连续缴费满两年以后，发生的符合医保规定的住院医疗费用按规定给予正常报销：
缴费满两年以上
缴费不满一年
缴费不满二年
1万以内报销比例
80%
30%
34%
1-2万报销比例
84%
34%
37.2%
2-3万报销比例
86%
36%
38.8%
3-6.5万报销比例
90%
40%
42%
6.5万以上报销比例
90%（市外85%）
45%
45%
五、下列情况发生的医疗费用不属医保报销范围
（1）违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；
（2）因公出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
（3）医疗事故、交通事故、大面积食物中毒及其他赔偿责任应报销的医疗费用；
（4）未经批准转往市外非定点医院治疗发生的医疗费用。
六、医疗保险各项基金的正常报销比例及个人自负比例
医疗保险中基本医疗保险统筹基金、补充保险统筹基金、公务员医疗补助统筹基金的报销比例和参保人员个人自负比例见下表：
基金类别
符合医疗保险规定的医疗费用
统筹基金报销比例
在职人员
退休（职）人员
基本医疗保险
统筹基金
起付标准以上至1万元（含）
80%
84%
1万元至2万元（含）
84%
88%
2万元至3万元（含）
86%
90%
3万元至最高支付限额（6.5万元）
90%
94%
补充医疗保险基金
最高支付限额6.5万元以上
90%（市外医院85%）
90%（市外医院85%）
公务员医疗补助统筹基金
门诊医疗费用先由当年个人帐户支付，不足支付时
自负500元后以上部分80%
自负300元后以上部分85%
住院医疗费用中的个人自负部分先由当年个人帐户支付，超额部分直接进入补助
80%
85%
公务员实行工伤保险前发生的符合规定的工伤，医疗费用由医疗补助统筹基金支付
用人单位内部医疗补助
公务员享受医疗补助待遇后，在一个医疗年度内发生的门诊、住院医疗费用的个人自负部分超过上一年度社平工资10%的，由用人单位进行再补助，在职85%，退休补助95%，经费从各单位福利费中列支。
七、基本医疗保险中断缴费处理方法
1、自谋职业人员：在一个结算年度（每年7月至次年6月）内，参保人员欠缴基本医疗费用三个月以上的，基本医疗保险将作中断处理。后要求重新参保的，必须先足额补缴中断期间的基本医疗保险费，再连续足额缴纳满6个月后，方可恢复医疗保险待遇。若不补缴的，基本医疗保险年限重新计算。在一个结算年度末（每年6月份）出现欠缴的，医疗保险作中断处理，银行委托协议自动终止，银行不作补扣，参保人员要求重新参保的，须重新来社保中心签订协议。中断期间所发生的医疗费用，由参保人员自行负担。
2、单位缴费人员：用人单位及参保职工中断缴费或不按规定缴纳基本医疗保险费的，从欠费次月起暂停该单位所有职工的基本医疗保险待遇。中断缴费后要求再次参保的，必须先足额补缴中断期间的基本医疗保险费，再连续足额缴纳满6个月后，方可恢复医疗保险待遇。补缴的费用按照补缴时的缴费基数和比例，属于用人单位的由用人单位补级，属于个人的由个人补缴。若不补缴的，基本医疗保险缴费年限重新计算。中断期间所发生的医疗费用，由用人单位或参保职工个人负担。
八、目前，海宁市城镇职工基本医疗保险定点医院
市内：市人民医院、市中医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市疾病防治控制中心、市妇幼保健院、袁花中心卫生院、马桥中心卫生院、斜桥中心卫生院、许村中心卫生院、市计划生育指导站、米赛集团卫生所、海宁市海昌中西医结合门诊部、许巷卫生院、沈士卫生院、长安卫生院、周王庙卫生院、丁桥卫生院、盐官卫生院、新仓卫生院、黄湾卫生院、谈桥卫生院、狮岭卫生院、双山卫生院、硖石街道卫生院、海洲街道卫生院、市第四人民医院硖石门诊部、老干部局卫生所、比尔特针织有限公司医务室、海宁富春骨伤医院等；
杭州：浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中国人民解放军第117医院、杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、浙江省立同德医院、杭州市中医院、杭州红十字医院、杭州武警医院、浙江医院、浙江省新华医院、杭州市余杭区第一人民医院等；
嘉兴：嘉兴第一人民医院、嘉兴市第二人民医院、浙江省武警总队医院、嘉兴市康慈医院、嘉兴中医院、荣军医院、嘉兴妇保医院、嘉兴曙光中西医结合医院等各统筹地互认定点医院；
上海：上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海长征医院、上海瑞金医院、上海长海医院。
九、目前、海宁市城镇职工基本医疗保险的定点零售药店
长生堂药店、德生堂药店、京?堂药店、德胜堂药店、京?堂莲泽店、老百姓长寿深圳药店、许村大药房、城南大药房、同安大药房、华联大药房、许村百合大药房、盐官北门药店、袁花元化药店、黄湾康鑫药店、京?堂大药房、老百姓西山店、海港药品超市、海港益生堂药店、人医大药房、德仁堂药店、金马药店、兰苓药店、桃园药店、六和堂药店、老百姓大药房工人路店、胡庆余堂海宁店、天天好大药房、永安大药房、京?堂长安药店、好一生药店、海港东盛药店、老百姓袁花绿叶药店、钱塘江寿尔康药店、周王庙健一生药店、马桥百草堂药店、长安百信大药房、黄湾健民药店、丁桥恒源堂药店、袁花正元药店、海宁市盐仓药店、郭店恒源堂药店、长安惠安堂药店、许巷绿意药店、许村民盛大药房、斜桥王大吉药店、老百姓城南店、紫薇药业公司、龙鑫大药房、伊桥便民药店、众康药店、泰康药店、袁花四季药店、斜桥仁德大药店、丰士医药商店、老百姓周王庙店、老百姓盐仓店、老百姓丁桥店、老百姓黄湾店、老百姓景华园店、海港长安店、百姓缘大药房、九鼎大药房、许村心连心大药房、百姓阳光大药房、同生堂大药房、京?堂布衣大药房、医康大药房、沈士可信大药房、丁桥诚心大药房、神州大药房、许村天顺堂大药房、盐官大药房。
咨询电话：87226646 87238689
基本医疗保险基金报销指南
社会保险宣传资料（三）
一、基本医疗保险统筹基金的报销办法
基本医疗保险统筹基金的支付实行起付标准和最高支付限额制度。目前，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为：在嘉兴市内定点乡镇卫生院（含中心卫生院）住院治疗的，起付标准为600元；在嘉兴市内市级定点医院住院治疗的，起付标准为1000元；在嘉兴市外其它定点医院住院治疗的起付标准为1500元。
在同一医疗年度内第二次住院的起付标准为相应规定起付标准的50%，取消第三次及以上住院的起付标准。
统筹基金支付住院医疗费用的最高支付限额为65000元，超过最高支付限额以上的医疗费用由补充医疗保险基金按规定给予支付。
二、补充医疗保险基金的报销办法
补充医疗保险是基本医疗保险的补充和延伸，所有有参加基本医疗保险的人员，必须参加补充医疗保险。
补充医疗保险基金主要支付参保人员一个医疗年度内住院（包括规定病种门诊）医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，具体标准为65000以上的医疗费用，在本市内的定点医院住院的补助90%，个人负担10%；在本市以外的定点医院住院的补助85%，个人负担15%。
三、公务员医疗补助基金的报销办法
公务员医疗补助基金主要是补充个人医疗帐户和补助医疗费用中的个人自负部分。
1、补充基本医疗保险个人帐户。由市社会保障管理中心根据公务员的不同年龄，按照不同比例按月划入基本医疗保险个人帐户。
2、补助个人自负部分的医疗费用。在一个医疗保险年度内，当年个人帐户资金不足支付符合医保规定的门诊医疗费用，由个人自负，在职人员自负满500元，退休人员自负满300元，进入医疗补助，具体标准为：在职人员补助80%，退休人员补助85%。住院医疗费用中应由个人自负部分，直接进入医疗补助，具体标准为：在职人员补助80%，退休人员补助85%。
四、医保首次参保人员发生的住院医疗费用的报销比例
首次参保人员连续缴费不满一年或连续缴费满一年不满两年，期间发生的符合医保规定住院医疗费用，医保统筹基金的报销比例见下表，连续缴费满两年以后，发生的符合医保规定的住院医疗费用按规定给予正常报销：
缴费满两年以上
缴费不满一年
缴费不满二年
1万以内报销比例
80%
30%
34%
1-2万报销比例
84%
34%
37.2%
2-3万报销比例
86%
36%
38.8%
3-6.5万报销比例
90%
40%
42%
6.5万以上报销比例
90%（市外85%）
45%
45%
五、下列情况发生的医疗费用不属医保报销范围
（1）违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；
（2）因公出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
（3）医疗事故、交通事故、大面积食物中毒及其他赔偿责任应报销的医疗费用；
（4）未经批准转往市外非定点医院治疗发生的医疗费用。
六、医疗保险各项基金的正常报销比例及个人自负比例
医疗保险中基本医疗保险统筹基金、补充保险统筹基金、公务员医疗补助统筹基金的报销比例和参保人员个人自负比例见下表：
基金类别
符合医疗保险规定的医疗费用
统筹基金报销比例
在职人员
退休（职）人员
基本医疗保险
统筹基金
起付标准以上至1万元（含）
80%
84%
1万元至2万元（含）
84%
88%
2万元至3万元（含）
86%
90%
3万元至最高支付限额（6.5万元）
90%
94%
补充医疗保险基金
最高支付限额6.5万元以上
90%（市外医院85%）
90%（市外医院85%）
公务员医疗补助统筹基金
门诊医疗费用先由当年个人帐户支付，不足支付时
自负500元后以上部分80%
自负300元后以上部分85%
住院医疗费用中的个人自负部分先由当年个人帐户支付，超额部分直接进入补助
80%
85%
公务员实行工伤保险前发生的符合规定的工伤，医疗费用由医疗补助统筹基金支付
用人单位内部医疗补助
公务员享受医疗补助待遇后，在一个医疗年度内发生的门诊、住院医疗费用的个人自负部分超过上一年度社平工资10%的，由用人单位进行再补助，在职85%，退休补助95%，经费从各单位福利费中列支。
七、基本医疗保险中断缴费处理方法
1、自谋职业人员：在一个结算年度（每年7月至次年6月）内，参保人员欠缴基本医疗费用三个月以上的，基本医疗保险将作中断处理。后要求重新参保的，必须先足额补缴中断期间的基本医疗保险费，再连续足额缴纳满6个月后，方可恢复医疗保险待遇。若不补缴的，基本医疗保险年限重新计算。在一个结算年度末（每年6月份）出现欠缴的，医疗保险作中断处理，银行委托协议自动终止，银行不作补扣，参保人员要求重新参保的，须重新来社保中心签订协议。中断期间所发生的医疗费用，由参保人员自行负担。
2、单位缴费人员：用人单位及参保职工中断缴费或不按规定缴纳基本医疗保险费的，从欠费次月起暂停该单位所有职工的基本医疗保险待遇。中断缴费后要求再次参保的，必须先足额补缴中断期间的基本医疗保险费，再连续足额缴纳满6个月后，方可恢复医疗保险待遇。补缴的费用按照补缴时的缴费基数和比例，属于用人单位的由用人单位补级，属于个人的由个人补缴。若不补缴的，基本医疗保险缴费年限重新计算。中断期间所发生的医疗费用，由用人单位或参保职工个人负担。
八、目前，海宁市城镇职工基本医疗保险定点医院
市内：市人民医院、市中医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市疾病防治控制中心、市妇幼保健院、袁花中心卫生院、马桥中心卫生院、斜桥中心卫生院、许村中心卫生院、市计划生育指导站、米赛集团卫生所、海宁市海昌中西医结合门诊部、许巷卫生院、沈士卫生院、长安卫生院、周王庙卫生院、丁桥卫生院、盐官卫生院、新仓卫生院、黄湾卫生院、谈桥卫生院、狮岭卫生院、双山卫生院、硖石街道卫生院、海洲街道卫生院、市第四人民医院硖石门诊部、老干部局卫生所、比尔特针织有限公司医务室、海宁富春骨伤医院等；
杭州：浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中国人民解放军第117医院、杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、浙江省立同德医院、杭州市中医院、杭州红十字医院、杭州武警医院、浙江医院、浙江省新华医院、杭州市余杭区第一人民医院等；
嘉兴：嘉兴第一人民医院、嘉兴市第二人民医院、浙江省武警总队医院、嘉兴市康慈医院、嘉兴中医院、荣军医院、嘉兴妇保医院、嘉兴曙光中西医结合医院等各统筹地互认定点医院；
上海：上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海长征医院、上海瑞金医院、上海长海医院。
九、目前、海宁市城镇职工基本医疗保险的定点零售药店
长生堂药店、德生堂药店、京?堂药店、德胜堂药店、京?堂莲泽店、老百姓长寿深圳药店、许村大药房、城南大药房、同安大药房、华联大药房、许村百合大药房、盐官北门药店、袁花元化药店、黄湾康鑫药店、京?堂大药房、老百姓西山店、海港药品超市、海港益生堂药店、人医大药房、德仁堂药店、金马药店、兰苓药店、桃园药店、六和堂药店、老百姓大药房工人路店、胡庆余堂海宁店、天天好大药房、永安大药房、京?堂长安药店、好一生药店、海港东盛药店、老百姓袁花绿叶药店、钱塘江寿尔康药店、周王庙健一生药店、马桥百草堂药店、长安百信大药房、黄湾健民药店、丁桥恒源堂药店、袁花正元药店、海宁市盐仓药店、郭店恒源堂药店、长安惠安堂药店、许巷绿意药店、许村民盛大药房、斜桥王大吉药店、老百姓城南店、紫薇药业公司、龙鑫大药房、伊桥便民药店、众康药店、泰康药店、袁花四季药店、斜桥仁德大药店、丰士医药商店、老百姓周王庙店、老百姓盐仓店、老百姓丁桥店、老百姓黄湾店、老百姓景华园店、海港长安店、百姓缘大药房、九鼎大药房、许村心连心大药房、百姓阳光大药房、同生堂大药房、京?堂布衣大药房、医康大药房、沈士可信大药房、丁桥诚心大药房、神州大药房、许村天顺堂大药房、盐官大药房。
咨询电话：87226646 87238689
